الشذوذ الجنسي ومعلومات تختص بالشذوذات الجنسية(2) THE PARAPHILIAS

الهوية الجنسية SEXUAL IDENTITY
إن الهوية الجنسية Sexual identity لأي إنسان تتألف من 4 مكونات هي:
1) الجنس التشريحي anatomical Sex ، إما ذكر male أو أنثى Female.
2) الهوية التجنسية gender identity ، إما تذكرية masculine أو تأنثية Feminine.
3) سلوك الدور الجنسي Sexual role behavior.
4) الوجه الجنسي Sexual orientation.
وسأناقش الآن كل منها على حدة.

التفريق بين تحول الزي والجنسانية المثلية وتحول الجنس
	المفهوم الفيتشي للبس ثياب الجنس الآخر	الهوية التجنسية	سلوك الدور الجنسي	التوجه الجنسي	المتعة الجنسية في الأعضاء التناسلية
تحول الزي عند الذكر	موجود	تذكرية	تذكري	النساء الجنسيات الغيريات	موجودة
الجنسانية المثلية عند الذكر (الإجبارية)	غير موجود	تذكرية	متغير	الرجال الجنسيون المثليون	موجودة
تحول الجنس عند الذكر	غير موجود	تأنثية	تأنثية	الرجال الجنسيون الغيريون	غير موجودة
تحول الجنس عند الأنثى	غير موجود	تذكرية	تذكري	النساء الجنسيات الغيريات	غير موجودة
الجنسانية المثلى عند الأنثى (الإجبارية)	غير موجود	تأنثية	متغير	النساء الجنسيات المثليات	موجودة

الجنس التشريحي Anatomical Sex
يتحدد الجنس التشريحي بثلاثة عوامل:
1) مورثي (النمط المورثي أو شكل الصبغيات)،

2) قندي gonadal (وجود الخصيتين أو المبيضين)،
3) هرموني (تأثير الهرمونات المختلفة العاملة بنظام سليم مما يؤمن تمايز الأعضاء التناسلية الخارجية وتطور التنظيمات أو الدورات الجنسية الصحيحة). ويمكن أن نلاحظ وجود شذوذات أو اضطرابات تتعلق بكل من هذه العوامل السابقة.

تشمل الشذوذات المورثية متلازمة كلاينفلتر Klinefelter حيث يوجد صبغي X زائد (XXY) يؤدي لنمط ظاهري ذكري مع خصيتين صغيرتين وعقم ونقص في التستوستيرون. وكذلك متلازمة تورنر Turner التي تتميز بغياب الصبغي الجنسي الثاني. (XO) وتؤدي لنمط ظاهري أنثوي مع قامة قصيرة وعدم ظهور الخصائص الجنسية الثانوية عند البلوغ.
إذا حدثت تشوهات في الأقناد فإنها تؤدي إلى أنواع من الخنوثة الحقيقية True Hermaphrodism، حيث يوجد كلاً من النسيج الخصوي والمبيضي، وحيث تكون الأعضاء التناسلية الخارجية ذكرية أو أنثوية أو غامضة.

تؤدي الشذوذات الهرمونية إلى الخنوثة الكاذبة Pseudohermaphrodism حيث يوجد تناقض بين الأقناد الداخلية والأعضاء التناسلية الخارجية. كمثال فإن الخنوثة الكاذبة الأنثويةFemale Pseudohermaphrodism تتميز بطفلة أنثى مع مبيضين لكن بوجود تذكر في الأعضاء التناسلية الخارجية، وهي تنجم عن المتلازمة الكظرية التناسلية adrenogenital Syndrome التي هي عبارة عن فرط تنسج كظري في الجنين تصبح فيه الغدد الكظرية مفرطة النشاط وتنتج أندروجينات أكثر (أي تستوستيرون وهرمونات ذكرية أخرى). كما يمكن أن تنجم الخنوثة الكاذبة الأنثوية عن أورام المنتجة للأندروجين عند الأم أثناء الحمل، أو من إعطاء الأندروجينات للأم الحامل لمنع الإجهاض.

أما الخنوثة الكاذبة الذكرية male Pseudohermaphrodism فتتميز بطفل ذكر مع خصيتين لكن بوجود تأنث في الأعضاء التناسلية الخارجية، وهي تنتج من المتلازمة التأنيثية Feminizing Syndrome والتي تكون فيها الأعضاء التناسلية الانتهائية غير حساسة للتنبيه الأندروجيني، أو تنتج من أخطاء استقلابية موروثة. وهذه الأخيرة تشمل عوز 17 – beta – hydroxysteroid dehydrogenase (أحد الأنزيمات الضرورية لتصنيع التستوستيرون من الكولسترول) وعوز الأنزيم 5 – alpha – reductase مما يسبب نقصاً في إنتاج الرحم للداي هيدرو تستوستيرون، وبالتالي تأنثاً في الأعضاء التناسلية الظاهرة.

كل هذه الشذوذات في الجنس التشريحي، خاصة عندما تكون الأعضاء التناسلية الخارجية غامضة، تجعل الطفل عرضة لخطأ في تحديد جنسه. وفي الغالبية العظمى من هذه الحالات، فإن الجنس المحدد من قبل الأهل والذي سينشأ عليه الطفل سوف يسود، إلا إذا وضع التشخيص الصحيح قبل الشهر الثامن عشر من العمر أو قبل السنة الثالثة كحد أقصى.

وبالتالي فإن التشخيص الباكر هو أمر هام وحاسم. كمثال، إن الأنثى المصابة بالخنوثة الكاذبة يمكن أن تربى كأنثى مع معالجة هرمونية وإصلاح جراحي لكن الذكر المصاب بالخنوثة الكاذبة الناجمة عن المتلازمة التأنيثية يجب أن ينشأ كأنثى لأن المعالجة الأندروجينية لن تؤدي لأعضاء تناسلية ذكرية أو خصائص جنسية ثانوية ذكرية.

في عام 1979 ذكر بعض الباحثين تقريراً قالوا فيه أن الذكر المصاب بالخنوثة الكاذبة الناجمة عن عوز 5 – alpha reductase يمكن “حثّه” بشكل كاف في الرحم باستعمال التستوستيرون (وهو غير معتمد على هذا الأنزيم)، وبذلك يصبح الذكر قابلاً “للتفعيل“ عند البلوغ بمستويات عادية من التستوستيرون في البلاسما. ورغم أن هؤلاء الذكور تمت تربيتهم كإناث فقد استجابوا للتستوستيرون عند البلوغ مع تحول الأعضاء التناسلية الخارجية للشكل الذكري وتطور الصفات الجنسية الثانوية الذكرية كشونة الصوت والتغيرات العضلية. ومن بين الـ 18 شخص الذين تمت دراستهم، نجح 16 منهم في تحقيق هوية تجنسية ذكرية ودور جنسي ذكري، وذلك خلال فترة بضع سنوات. ويدعى هؤلاء الباحثون أن هذه الدراسة تؤكد أن الهوية التجنسية ليست ثابتة بشكل لا يتغير منذ الطفولة الباكرة، لكنها تتطور باستمرار ولا تثبت وتستقر إلا بالحوادث البيولوجية للبلوغ. لكن الغياب الكامل تقريباً للمعطيات النفسية والاجتماعية والأنتروبولوجية (الأنتروبولوجيا هو علم الإنسان) في هذه الدراسة يجعلنا نحذر من اتخاذ أي قرار نهائي بشأن هذا الموضوع في الوقت الحالي.

هرمونات ماقبل الولادة Prenatal Hormones
أكدت العديد من التجارب الحيوانية وبعض “التجارب الطبيعية“ الإنسانية الدور الحاسم الذي تلعبه الهرمونات الجنسية في فترة ما قبل الولادة. فهذه الهرمونات ليست حاسمة من أجل تمايز الأعضاء التناسلية الأنثوية والذكرية فحسب بل أنها على ما يبدو “تبرمج“ الدماغ خلال تطور الجنين من أجل السلوك الجنسي الذكري أو الأنثوي المقبل أيضاً. وعلى وجه التحديد، فإن المادة المورثية الموجودة في الصبغيات الجنسية تؤدي إلى نشوء خصيتين أو مبيضين من الأقناد الجنينية. وإذا نشأت خصيتان فإنهما ستفرزان التستوستيرون الذي يسبب تطور أجهزة التكاثر الأخرى بالشكل الذكري. وفي غياب التستوستيرون فإن هذه الأجهزة ستتطور إلى الشكل الأنثوي.

وفي سلسلة من التجارب الهامة التي بدأت في الأربعينات من القرن الماضي، أثبت العالم الفيزيولوجي الفرنسي Alfred Jost أن الشكل التشريحي الأساسي لكل الأجنة هو الشكل الأنثوي، وأن إضافة الأندروجينات (التستوستيرون) خلال “فترة حاسمة“ ضروري لتمايز الأعضاء التناسلية الذكرية. إن أجنة الأرانب الذكور، والتي تم إخصاؤها في الرحم من قبل Jost، ولدت بأعضاء تناسلية خارجية أنثوية مؤكدة بذلك أن التستوستيرون ما قبل الولادة هو الذي يحدد التمايز الجنسي، وليس الأستروجين ما قبل الولادة.

أعطت تجارب مشابهة على الجرذان نتائج مماثلة. فقد تم إخصاء ذكور الجرذان كيماوياً في الرحم خلال “الفترة الحاسمة” (من اليوم 16 وحتى اليوم 20 من الحمل) وذلك باستعمال مادة Cyproterone Acetate ، وهي دواء يحصر تأثيرات الأندروجينات الجائلة في الدم. لقد ولد هؤلاء الجرذان الذكور بغدتي ثدي وجيب مهبلي وقضيب صغير لا يمكن تمييزه عن البظر. وبالمقابل فإن إعطاء إناث الجرذان مادة التستوستيرون خلال الفترة الحاسمة في الرحم أدى لنشوء أعضاء تناسلية متذكرة تشتمل حتى على غدة البروستات وكيس الصفن.

ثم بدأت بعدها الأبحاث للتأكد إن كانت هرمونات ما قبل الولادة تؤثر أيضاً على السلوك التأنثي والتذكري التالي، بالإضافة لتأثيرها في تمايز الأعضاء التناسلية الخارجية. وقد أثبت Young و Gerall وزملاؤهما أن أنثى الخنزير الغيني التي أعطيت التستوستيرون في فترة ما قبل الولادة استجابت للتستوستيرون عند البلوغ بسلوك جنسي ذكري أكثر منه أنثوي، بما في ذلك امتطاء الإناث الأخريات والتماس الحوضي. وقد وجد Goy نتائج مشابهة مع إناث قرود الريسوس اللواتي أعطين التستوستيرون في مرحلة ما قبل الولادة.

في مجموعة أخرى من التجارب قام بها Ward تم تعريض الجرذان الحاملة لدرجة عالية من الشدة المحيطية، وتم متابعة ذريتها حتى سن الرشد. وقد لوحظ أن الجرذان الذكور الذين تعرضوا للشدة قبل الولادة أظهروا سلوكاً جنسياً ذكرياً مع الإناث أضعف بكثير من السلوك الذي أبداه الجرذان الذكور الذين تعرضوا للشدة بعد الولادة أو الذين تعرضوا للشدة بعد الولادة أو الذين لم يتعرضوا لها على الإطلاق. ثم تم إخصاء كل من المجموعات الثلاثة وإعطاؤها الأستروجينات. لقد استجاب الذكور المتعرضين للشدة في فترة ما قبل الولادة باتخاذ الوضعية البزخية الأنثوية بتقويس الظهر وإظهار الأعضاء التناسلية للذكور، أما الذكور الذين تعرضوا للشدة بعد الولادة والذكور الذين لم يتعرضوا لها على الإطلاق فلم يظهروا هذا السلوك الأنثوي.

وتم فيما بعد اكتشاف أن الجرذان المتعرضة للشدة قبل الولادة قد عانت وقتها من نقص في إنتاج التستوستيرون. إن علينا الحذر في تعميم نتائج هذه التجارب الحيوانية على الإنسان، لكن على ما يبدو فإن قصص الجدات الهرمات عن الشدة أثناء الحمل أكثر أهمية بكثير مما يعتقد!!.. إن الشدة التي تتعرض لها الأم يمكن تؤثر على إنتاج الهرمونات قبل الولادة، والتي بدورها تؤثر في التطور ما قبل الولادة، وهذا قد يؤدي فيما بعد لسلوك شاذ في سن الرشد. ولو لم نعلم دور الشدة ما قبل الولادة وتأثيراتها الهرمونية لما كنا قادرين على تفسير السلوك الجنسي المثلي لهؤلاء الجرذان.

من خلال ما ذكرت، وعلى أساس تجارب مشابهة أجريت على الجرذان والهامستر، افترض Dorner أن النقص المطلق أو النسبي للأندروجينات في جنين إنساني ذكر في فترة حاسمة من التمايز (بين الشهر الرابع والسابع) يمكن أن يؤدي إلى “استعداد عصبي غدي للجنوسة” عند الراشد الذكر، والذي من الممكن أن ينتج عنه جنوسة إجبارية، بالرغم من وجود إنتاج طبيعي للتستوستيرون فيما بعد، وبالرغم من وجود خصائص جنسية ثانوية طبيعية.

على كل، مهما يكن، من المهم أن نتذكر أن هذه النظرية تحتاج لإثباتها في الإنسان وأنها لا تنفي مشاركة العوامل البيئية في إحداث الجنسانية المثلية (الجنوسة) البشرية.
أثبتت عدة تجارب لاحقة وجود نواة جنسية في منطقة تحت المهاد، على الأقل عند الحيوانات البدئية. وقد تبين تورط خلايا تحت المهاد في تطور الآليات العصبية الهرمونية التي تعمل كميقات داخلي يحدد النظميات الجنسية للجسم. فإذا وجد الأندروجين بكمية كافية في فترة ما قبل الولادة يتم تنظيم خلايا تحت المهاد بالشكل “الذكري“ ـ أي الإفراز الثابت اللا دوري للهرمونات النخامية عند البلوغ والسلوك الجنسي “التذكري“. وإذا غابت الأندروجينات في فترة ما قبل الولادة يم تنظيم خلايا تحت المهاد بالشكل “الأنثوي“ ـ أي الإفراز الدوري للهرمونات النخامية عند البلوغ (مما يؤدي للنزو عند الحيوانات وللدورة الطمثية عند النساء) والسلوك الجنسي “التأنثي“. وبالطبع، فإن الهوية الجنسية النهائية هي نتيجة عدة عوامل وقوى مختلفة، خاصة التجارب البيئية، كما سنرى في مناقشة الهوية التجنسية. لكننا نريد التأكيد هنا على أننا لا نزال في بدايات معرفتنا حول تأثير هرمونات ما قبل الولادة وما بعدها على السلوك الجنسي والهوية الجنسية.

الهوية التجنسية Gender Identity
إن توسع حياة الطفل الخيالية في السنة الثالثة تقوده أن يلعب بنماذج مصغرة عن أشياء كبيرة مثل لعبة على شكل بيت أهله أو سيارتهم أو مسدس مصغر. ومن خلال هذا النوع من اللعب يشعر الطفل بالارتياح وذلك لظنه الخيالي بأنه قادر على السيطرة على الأمور الكبيرة. وفي الحياة يحسد الطفل أباه لقدرته على قيادة سيارة العائلة وهنا يقوم الطفل بقيادة سيارة مصغرة في الغرفة محاولاً أن يشير إلى أنه يفوق أبيه مهارة في القيادة. والطفل الذكر يلعب بأشياء تختلف عن ألعاب الفتاة وبشكل تقليدي فهو يلعب بسيارة أو بمسدس بينما تلعب الفتاة بدمية أو بحذاء ذو كعب عالي.

وفي هذا الصدد من الممكن القول أن الطفل يختار أن يلعب دور الأب إذا كان ذكراً والفتاة تختار أن تلعب دور الأم وذلك لتعزيز الهوية التجنسية الخاصة سواء ذكر أو أنثى. تلك العملية تبدأ بصورة مبكرة وتستمر مدى الطفولة فإذا كانت الأم طبيبة تميل الفتاة لتمثيل دور الطبيبة والشيء الهام هو قدرة الطفل على تمثل بقية الأشخاص من نفس جنسه وبذلك ستطيع الطفل تحديد جنسه ففي السنة الثالثة يشعر بهويته وعلى الرغم أن الطفل في تفكيره الخيالي يمكن أن يحوي مزيجاً من الذكورة والأنوثة إلا أنه في الواقع يشعر ويحمي هويته التجنسية التي ينتمي إليها.

لقد قلت أن شعور الطفل بهوية تجنسية معينة ليس له علاقة بمعرفته بالفروق التشريحية، إن الطفل لا يحب أن يتحدث بصراحة عن الطريقة التي يستطيع بها التمييز بين الذكر والأنثى وذلك قد يعود لأنه لا يحب الإدلاء بكل المعلومات التي يعرفها في هذا المجال ربما لأنها ترتبط بالقلق.

وهنا يأتي تجنب الأهل لهذا الموضوع فيؤدي إلى وقوع الطفل في غموض، فنحن نؤدي لحدوث هذا الغموض في هذا الموضوع عند الطفل بسبب الصراع في داخلنا حول الأمور الجنسية، فمثلاً لا أحد يفكر بأن يخبر الطفل عن عينيه بقوله هذا شيء للرؤية وعن أنفه هذا شيء للشم لكن عندما يأتي الوقت لتحديد الأعضاء الجنسية فإننا نجد معظم الأشخاص يستعملون نوعاً من التجنب في تحديد هذه الأعضاء من حيث أن الأهل يسمون الأعضاء الجنسية عند الطفل بالوظيفة التي تقوم بها عوضاً عن الاسم الحقيقي للأعضاء.

فمعظمنا يشعر بعدم الارتياح لإخبار هذه الأشياء بوضوح لأطفالنا كما نصاب بالقلق إذا استعمل الطفل هذه التعابير الصحيحة عن الأعضاء التناسلية فمثل هذا الارتباك والقلق لا مبرر له فالطفل قادر على التعلم واستعمال التعابير المناسبة.

إن الطبيب الشاب يمكن أن يفاجأ بكون جزء من مرضاه البالغين لا يعرفون أسماء أعضائهم التناسلية حتى أن بعضهم لديه غموض شديد لتشريح الناحية التناسلية، وفي هذا المجال يوجد فروق بين الذكور والإناث حيث أن الإناث هم أكثر غموضاً والتباساً بمعرفة أعضائهم التناسلية من الذكور ربما لأن رؤيتها أصعب. فمثلاً قد تجد المرأة صعوبة في تحديد ما تشعر به فإذا شعرت بألم لا تعرف تماماً هل هو في الأعضاء التناسلية أو في الحوض، وإذا سألناها عما يزعجها فقد تقول: أنه في الأسفل وربما كانت تعني بذلك منطقة تمتد من السرة وحتى الركبة ربما لان الإحساس نفسه غير محدد وغير دقيق.

إن الغموض التشريحي يتضح من استعمال وصف غامض وربما عانت المرأة بألم في المعدة ألم ناشئ عن تقلصات الدورة الشهرية أو تعتقد أن الطفل يوجد في المعدة بدل الرحم، فهم مصابون بغموض في معرفة التشريح ومن المهم أن نتذكر هنا كون الذكر لديه صعوبة في معرفة بنية الأعضاء التناسلية للأنثى لأسباب أخرى مختلفة تماماً.

لنعود الآن لمثالنا عن التمرين المرحاضي (تدريب الطفل على المرحاض) لنفهم طبيعة الغموض في هذه المواضيع، إن التمرين المرحاضي يجلب انتباه الطفل إلى المنطقة الشرجية التناسلية الإحليلية Anal Genital – urethriel area وقيام الأم بتنظيف الطفل في هذه المناطق تنتج إحساساً مريحاً عنده، ويبدأ الطفل عندها باكتشاف هذه المناطق عن طريق اللمس والبصر وهنا يجد الذكر سهولة في اكتشاف تلك المناطق نسبة للفتاة لأن أعضاءه خارجية ترى وتلمس بسهولة وهو يميز بين عملية التبول وعملية التغوط وكذلك الشعور بنوع من الراحة وربما المتعة بلمس أعضائه التناسلية بينما الفتاة تمر بتجربة مختلفة فهي ترى بصعوبة أعضاءها التناسلية، كما أنها أقل تحسساً لها من الذكور.

إن اتخاذ الفتاة نفس الوضعية في عملية التبول والتغوط يسهل في زيادة الغموض عندها، فمن الشائع أن نجد فتاة تعتقد أن هناك فتحة واحدة للعمل المستقيمي والإحليلي والمهبل. وهناك أيضاً فالاسم المستعمل من قبل الأهل قد يساعد على زيادة الغموض فالفتاة الصغيرة قد تخبر؟ أنها تملك مهبل أو فرج لكن هذا المصطلح يستخدم بشكل واسع لوصف الناحية التناسلية الخارجية والأشفار والبظر كما يشمل الإحليل والمهبل. إن نقص الدقة في تسمية الأجزاء المختلفة لا يؤدي فقط لغموض في معرفة الفتاة لتشريحها بل ربما أدى لإحساسها لنوع من القذارة نحو الرائحة التي تصدر منها وهذه الإحساسات في الحقيقة تعود إلى المنطقة الشرجية أو البولية، وقد يحدث هذا أحياناً لدى الذكور إلا أنه أكثر حدوثاً عند الفتيات.

إن تلك الفروق الشرجية والبيولوجية هي فقط عنصر واحد في التفريق بين الجنسين. وفي السنوات الأخيرة طرح نقاش أخذ أبعاد متعددة وتشنجا كبيرا وخلافات متنوعة بين أطباء وعلماء النفس حول هذا الموضوع فهناك وجهة نظر لأغلب العلماء وتنظر إلى الهوية التجنسية من وجهة النظر القائلة أن التشريح هو الذي يحدد كل شيء Anatomy is desting وهناك البعض الذي أخذ يدافع عن وجهة نظر أخرى معاكسة تقول أن المحيط هو الذي يحدد الهوية التجنسية.. وهذا مجال بحث فائق التخصص لست في مجال التوسع في شرحه، ولكن أكتفي هنا بالقول إن هناك شيء يقال عن كل وجهة نظر فكلتا الوجهتين ليستا صحيحتين بشكل مطلق، فنحن نعرف أن تحديد الهوية التجنسية يبدأ بالانتقال المورثي بحيث إما أن يملك الشخص مورثة x أو مورثة y كما أن بعض المخابر تزودنا بأدلة تقول أن الهرمون الجنسي المفرز في الحياة الجنينية سيؤثر على السلوك الجنسي في الحياة وفي نفس الوقت يوجد دور مؤثر بشدة للعوامل المحيطية، إذ دلت الأبحاث في السنوات الأخيرة أن تلك العوامل يمكن أن تؤثر بشكل كبير وتطغى على الأمور البيولوجية في بعض الأحيان أي أن الأطفال يحددون دورهم الجنسي sexual roles حسب الطريقة التي تمت تربيتهم بها حتى لو كان الأمر يعاكس المورثات.

ورغم أن كافة الأبحاث في هذا الميدان لم تستطع حسم هذا الأمر حتى الآن، ورغم عدم الدقة العلمية والموضوعية للكثير من هذه الدراسات فاللافت للنظر أن هذه النظريات طغت على توجه السلوك الجنسي في العالم الغربي وجعلت من الهوية التجنسية أرجوحة غير واضحة المعالم ومبرر يتمنطق به الكثيرون كي يعبثوا بالسلوك الجنسي الإنساني وفق أهوائهم ورغباتهم ويبررون من خلاله حالات الانحراف والشذوذ التي يعيشونها. وسأتحدث عن هذا الموضوع بالتفصيل في كتابي فكرة وجيزة عن الجنس عند الإنسان (تحت الطبع).

لقد ذكرت سابقاً أن الأهل يختلفون في معاملتهم للصبي عن الأنثى وفي هذا العمل نزرع في الطفل مجموعة من القيم المعمول بها سواء في المجتمع أو العائلة، وهذه القيم هي التي ستحدد للطفل ماذا يعني كونه صبياً أو كونها فتاة في وسط البيئة التي يعيش فيها.

ومن هنا نرى أن كثيراً من القيم التي لا علاقة لها فعلياً في الأنوثة أو الذكورة تتدخل إذ نقول أشياء للصبي مثل: لا تفعل ذلك إن هذا الشيء يدل على التخنث فمثلاً إذا رغب الطفل في لعب دور الأم وكان له أهل يخشون أن مثل ذلك السلوك يجب أن لا يتصرفه الصبي فهم لا يشجعونه على هذا السلوك ويمنعونه، وكذلك إذا رغبت الفتاة في لعب كرة القدم فقد يرى الأهل أن مثل هذا السلوك هو تصرف صبياني فهم لن يشجعوها وسيمنعونها. ومثل هذه القواعد توجد في كل المجتمعات وليس فقط في مجتمعنا وهذا ما يبرر الاعتقاد أن بذورها تمتد عميقاً في التاريخ.

والمفارقة أن السلوك المؤنث عند الصبي يكون مرفوضاً بشدة أكثر بكثير من السلوك الصبياني عند الفتاة فنحن لا ننزعج بشدة إذا كانت الفتاة تلعب وتقلد صبي فإذا حاولت تسلق شجرة أو لعب كرة القدم ربما اعتبر ذلك فكاهة، أما إذا رغب صبي في نفس العمر أن يلعب بالدمى فإن والديه والمجتمع كله سيثور ضده، ولا يوجد تفسير دقيق لرفض الرجل كل ما هو أنثوي بداخله وعمله على الإقلال من شأن المرأة الخاصة، ولماذا تقبل المرأة بذلك رغم وعيها ونفورها من هذا الواقع. وفي حقيقة الأمر إن الجواب على هذه الأمور معقد والكثير الكثير منها لا يزال مجهولاً، وليس من السهولة الإجابة على هذه الأسئلة.

لكن على الأقل يمكنني الآن تعريف الهوية التجنسية على أنها الشعور بالتذكير أو التأنيث كما يفهم هذا ضمن مجتمع أو حضارة معينة، واستناداً لكل الأحكام والمفاهيم المسبقة لهذا المجتمع أو الحضارة. فإن تطور الهوية التجنسية يقرره تحديد الجنس وتربية الأهل، وبالتالي فهو نفسي واجتماعي بشكل أساس. يكون الجنس التشريحي والهوية التجنسية متوافقان عادة، لكنهما يمكن أن يتطورا بطريقة متصارعة أو حتى متناقضة، كما سنرى في مناقشة تحول الجنس.

إن تطور الهوية التجنسية يبدأ عند الولادة ويستقر ويتأسس بين عمر 18 شهر و3 سنوات. إن الجنس التشريحي للشخص يدخل بالتأكيد في تطور هوية تحنسية سليمة. وكذلك فإن المواقف التي يمارسها الأهل على الطفل لها تأثير عميق على النتيجة النهائية. وبالمقارنة مع الحيوانات، فإن البشر أكثر ليونة ومرونة، وأكثر استجابة للمنبهات النفسية، وهذا يتعلق خاصة بالمقدرة الفريدة للإنسان على تكوين الرموز. إن الإنسان قادر على الاستجابة للمفاهيم التركيبية الداخلية الصرفة، وهذا يتجاوز حدود قدرات الحيوان، وهذه المفاهيم التركيبية يمكن أن تؤثر بوضوح على الاستجابات الكيماوية الحيوية الفيزيولوجية، ويمكن أن تؤدي لتغيرات في السلوك تتغلب على المشاكل البيولوجية الموروثة. وبنفس الطريقة، فإن المجتمع والبيئة، وبسبب تأثيرهما القوي على التطور الانفعالي للإنسان، يمكن أن يغيرا السلوك بغض النظر عن وجود استعداد بيولوجي طبيعي أو مرضي.

ويمكن توضيح هذا الأمر سريرياً بالمثال التالي:
تمتلك الفتيات الصغيرات اللواتي يعانين من المتلازمة الكظرية التناسلية غدداً كظرية تفرز كميات زائدة من الهرمونات الذكرية. وتبدو هؤلاء الفتيات بشكل ذكري واضح؛ بما في ذلك الأعضاء التناسلية الظاهرة، لكن أعضائهم الداخلية تبقى أنثوية. من الناحية النفسية، تتصرف هؤلاء الفتيات كالصبيان تماماً، فهن لا تبدين أي اهتمام بالدمى، وتتصرفن بطريقة عدوانية، وتفضلن أيضاً ألعاب الصبية وثيابهم. قد يعتقد البعض أن هؤلاء الإناث ستكبرن لتصبحن جنسيات مثليات (جنوسيات)، لكن كلهن تقريباً تصبحن جنسيات غيريات بشكل طبيعي تماما وأمهات طبيعيات تماما. إن احتمال إصابتهن بتحول الجنس لا يزيد أبداً عن أكثر الفتيات تأنثاً واللواتي لا يبدين سلوك الصبية.

وبشكل عام، دلت الأبحاث والدراسات على التجارب السريرية التي أجريت في روسيا ومن ثم في كل من فرنسا وألمانيا وبريطانيا وأميركا، أن معظم الحالات تم تجاوز الإعاقات التي فرضتها الاضطرابات الكظرية الأصلية وذلك بواسطة التجربة والتعلم، لقد استطاعت العوامل النفسية أن تتغلب على الأذى الكيماوي الحيوي البدئي، وهذا ما يجب أن نتوقعه. إن العديد من التأثيرات تتضافر معاً لتعطي النتائج النهائية لسلوك الإنسان الذي لا يمكن اعتباره أبداً حصيلة تأثيرات كيماوية مختلفة فحسب.

إن الحالة التالية من كتاب “رجل وامرأة، صبي وفتاة“ الذي كتبه Ehrhardt , Money توضح ما ذكرته. لقد تعرض أحد توأمين حقيقيين ـوهو ذكرـ لحادثة إخصاء في الشهر السابع من عمره خلال عملية ختان بسيطة بواسطة الكي الكهربائي، إذ بتر قضيب الصبي خطأ، وبذلك انتهت تماماً قدرته على الحياة كذكر. وعندما أصبح الطفل في الشهر السابع عشر وافق الأهل أخيراً على نصيحة الطبيب بإعادة تحديد هويته التجنسية وتربيته كفتاة وفي تاريخ لاحق نجحت العملية التصنعية والمعالجة الهرمونية في خلق مهبل صناعي، ونجح الأهل في تغيير مواقفهم من الطفل بشكل صحيح. ونمت الطفلة (الطفل سابقاً) بسعادة متقلبة نفسها كفتاة، أما التوأم الآخر فنما متقبلاً نفسه كصبي. وفي هذه الحالة يتجلى واضحاً دور المجتمع والبيئة بقدرة الأهل على تحديد النتيجة النهائية لهوية الطفل التجنسية، كما تظهر الحالة السابقة المرونة الهائلة التي يتمتع بها الإنسان.

سلوك الدور الجنسي Sexual Role Behavior
المقصود بسلوك الدور الجنسي تفضيل الإنسان للخصائص الجسدية أو الجنسية أو الاجتماعية أو غيرها والمصنفة ضمن الدور التذكري أو ضمن الدور التأنثي في مجتمع معين. يمكن أن يوجد تفضيل لخصائص معينة موجودة في الجنس الآخر دون وجود أي خلل في الهوية التجنسية أو التوجه الجنسي. كمثال، هناك العديد من الرجال الذين يملكون ما يدعى بالخصائص “التأنثية“ رغم أنهم يملكون هوية تجنسية تذكرية متماسكة، كما أنهم جنسيون غيريون طبيعيون. وبالمقابل هناك العديد من النساء اللواتي يملكن خصائص “تذكرية“ لكنهن يملكن هوية تجنسية تأنثية متماسكة، كما أنهن جنسيات غيريات طبيعيات.

وهناك أيضاً العديد من النساء والرجال الجنسيين المثليين (الجنوسيون) الذين يفضلون بوضوح مظاهر الدور الجنسي للجنس الآخر، لكنهم لا يعانون من اضطراب في الهوية التجنسية كالملاحظ في تحول الجنس. إن تعبيري “فاعل“ و“سلبي“ نادراً ما يكونان مفيدين في تصنيف السلوك الكامل لهؤلاء الجنسيين المثليين (الجنوسيون). كمثال، أحد الجنسيين المثليين (الجنوسيين)، جنسه التشريحي ذكر وهويته التجنسية تذكرية، يلاحق بشكل “فاعل“ الرجال الجنسيين المثليين (الجنوسيون) الآخرين، لكنه يطلب فيما بعد أن يكون “سلبياً” أثناء الإيلاج وبالتالي يتصرف هنا جنسياً بدور المرأة. مثال آخر، جنوسية مثلية جنسها التشريحي أنثى وهويتها التجنسية تأنثية، تحب أن تُلاحق من قبل النساء الأخريات أي تكون “سلبية“، لكن عندما يتم إقناعها وغلبتها فإنها تلعب دورين في علاقتها الجنسية مع المرأة الأخرى ـ دور الرجل الذي يقوم بالإيلاج “الفاعل“ وذلك باستخدام إصبعها أو لسانها، ودور الأم التي ترعى بشكل “فاعل“ المرأة الأخرى.

أخيراً، في تحول الجنس ينتمي الشخص تشريحياً لأحد الجنسين لكنه يملك كرهاً شديداً للأعضاء التناسلية وللتجنس الخاص بهذا الجنس. إنه يريد أن يحيا اجتماعياً وجنسياً كأحد أفراد الجنس الآخر. وهكذا، يكون كلاً من الهوية التجنسية وسلوك الدور الجنسي متوافقين ومعاكسين للجنس التشريحي في تحول الجنس.

العناد عند الاطفال واضطراب العناد الشارد واسباب العناد وعلاج العناد عند الاطفال

العناد عند الاطفال واضطراب العناد الشارد واسباب العناد وعلاج العناد عند الاطفال

اضطراب العناد الشارد Oppositional defiant disorder:
طفل في العاشرة من عمره أحضرته أمه للعيادة وهي تشكو منه بمرارة لأنه كثير الجدال في كل شيء لا يترك كلمة إلا ويعلق عليها بشكل عكسي، وهو مستفز بشكل دائم، ولديه رغبة في مخالفة كل النصائح والتعليمات التي يتلقاها من الأب أو الأم فمثلاً حين ينزلون إلى الشارع ويمشون على الرصيف يصمم هو أن يمشي في نهر الطريق ويصبح معرضاً لأن تضربه السيارات المسرعة ومع هذا لا يستجيب لاستغاثات أبويه فهو دائماً في حالة تحدي وخروج عن الطاعة وعن الخط العام للأسرة. أما في المدرسة فقد اشتكى منه كل المدرسون فهو يصر أن يجلس على كرسيه في وضع معكوس بحيث يعطي ظهره للمدرس، ويرفض الإجابة على الأسئلة رغم أنه شديد الذكاء ويرفض عمل الواجبات المدرسية. وهو فوق ذلك كثير اللوم لمن حوله ويحملهم مسئولية مشاكله ويصفهم بأوصاف رديئة ولديه الكثير من مشاعر الغضب والكره والجحود لمن حوله.

هذا مثال لحالة تسمى اضطراب العناد الشارد وهو نمط ثابت من السلبية والعدائية والسلوك الشارد ولكن دون انتهاكات خطيرة لحقوق الآخرين أو للقيم الاجتماعية وهذا ما يفرقه عن اضطراب السلوك.

معدل انتشاره:
إن درجات خفيفة من العناد والسلبية يمكن قبولها في مراحل النمو المبكرة لدى الأطفال عموماً، فالطفل يريد أن يشعر أنه شخص له كيان وذات مستقلة عن الكبار، وإرادة مستقلة غير إرادة الكبار، وهذا يكسبه صفات التفرد والشجاعة والاستقلال. وبمرور الوقت وبالتعامل الحكيم من الكبار يصبح الطفل أكثر اطمئناناً على ذاته وعلى استقلاله وعلى إرادته، ويتعلم أن العناد ليس هو الأسلوب الأمثل للتعايش مع الكبار، وأن التعاون والأخذ والعطاء يجعله في وضع أفضل في الحياة.

وتوضح الدراسات الانتشارية أن سمات العناد والسلبية بدرجاتها المختلفة تبلغ 16-22% في أطفال المدارس. وعلى الرغم من أن هذا السلوك يمكن ان يبدأ مبكراً في سن الثالثة من العمر إلا أنه غالباً ما يتضح في سن الثامنة. ويكثر هذا الاضطراب في الذكور أكثر من الإناث قبل البلوغ أما بعد البلوغ فيتساوى الجنسين.

بعض السمات الشائعة في أسرة الطفل العنيد:
لقد وجد أن آباء هؤلاء الأطفال( كلهم تقريباً ) يعطون اهتماماً زائداً بالسلطة والسيطرة والذاتية. وبعض الأسر يوجد بها أكثر من طفل عنيد وكأن هناك ظروفاً مشتركة تنتج هذا السلوك في الأسرة.

وتتسم الأمهات بأنهن مكتئبات مرهقات لا يملكن القدرة على الحوار الهادئ ويردن أن تنفذ أوامرهن دون نقاش، أما الآباء فلديهم سمات العدوان السلبي والمكايده فهم يجعلون من يتعامل معهم في حالة غيظ وغضب على الرغم من هدوئهم الظاهر.

الأسباب:
هناك مرحلتان من مراحل النمو يظهر فيهما سلوك العناد والمخالفة كعلامات للنمو الطبيعي حين تكون في حدودها المعقولة، المرحلة الأولى هي سن 18-24 شهراً حين يبدأ الصراع بين الطفل والأم حول عملية ضبط التبرز بالإضافة لبداية محاولات الطفل الاعتماد على نفسه في تناول الطعام أو اللعب، أما المرحلة الثانية فهي فترة المراهقة حين يبدأ المراهق في تأكيد ذاته واستقلاله عن الأسرة وتظهر خياراته المختلفة عن خيارات الوالدين. فإذا كانت استجابات الوالدين لهذه المرحلة التطورية هادئة ومتفهمة فإن الأمور تسير بسلام وتخف حدة السلوك العنيد شيئاً فشيئاً مع الوقت، أما إذا كانت الاستجابة غاضبة وعنيفة ومبالغ فيها هنا فقط تظهر الدرجات المرضية من العناد والمشاكسة.

وفيما يلي بعض العوامل التي تساعد على ظهور هذا السلوك واستمراره:

1- بعض الأطفال يكونون بحكم تركيبهم الفسيولوجي والنفسي أكثر ميلاً نحو الإرادة القوية، وتأكيد الذات والتصميم على الخيارات الشخصية. فإذا كان الأبوان يصران على السلطة والسيطرة وخاصة إذا كان ذلك يخدم احتياجات ذاتية لديهما فهنا يحدث الصراع بين إرادة الطفل وإرادة الوالدين وينشأ السلوك العنيد.
2- إذا تعرض الطفل في طفولته المتأخرة لصدمات من البيئة التي يعيش فيها أو مرض أو إعاقة مزمنة فإن ذلك يمكن أن يشكل بداية للسلوك العنيد كنوع من الدفاع ضد قلة الحيلة والقلق وفقد تقدير الذات.
3- وتعزو المدرسة التحليلية السلوك العنيد إلى صراعات لم تحل في المرحلة الشرجية للنمو النفسي.
4- أما المدرسة السلوكية فتعتقد أن السلوك العنيد هو سلوك مكتسب يتعلمه الطفل أثناء تعامله مع الآخرين ويتم تعزيزه مع الوقت، ومن خلال هذا السلوك يسيطر الطفل على رموز السلطة في حياته وذلك بإظهار حالات غضب وهياج كلما طلبوا منه عمل شيء، وبذلك يتجنب الوالدين طلب أي شيء منه خوفاً من تفجر ثورته، وبالتالي يعرف الطفل أنه حقق مكسباً من هذا السلوك فيتمادى فيه. يضاف إلى ذلك أن سلوك العناد يجعل الطفل العنيد محل اهتمام وحيرة الوالدين وهذا ما يريده أي طفل.
5- أو يكون الطفل غير مرغوب فيه كأن يأتي بعد أطفال كثيرين قبله، أو تأتي بنت بعد بنات قبلها في حين كان الوالدان يرغبان في مولود ذكر… وهكذا، فيشعر الطفل أنه منبوذ أو على الأقل غير مستحب فيحاول إثبات وجوده بالعناد والمخالفة وفي نفس الوقت يعاقب والديه اللذان يرفضان وجوده (ولو على مستوى اللاشعور).
6- اضطراب المزاج لدى الطفل.
7- ويمكن أن يكون العناد دفاعاً ضد الاعتمادية الزائدة على الأم وخاصة في الطفل المدلل أو الوحيد، حيث يريد من خلال عناده أن يقول“ “ ، “ أنا كيان مستقل“ ،“ أنا رجل“ . أنا هنا

الخصائص التشخيصية ( كما وردت في دليل التشخيص والإحصاء الرابع DSMIV ):

نمط من السلبية والعدوانية والسلوك الشارد لمدة لا تقل عن 6 شهور يوجد أثناءها أربعة أو أكثر من الخصائص التالية:
1- غالباً يفقد مزاجه ( ينفجر غاضباً).
2- غالباً يجادل مع الكبار.
3- يتحدى ويرفض أوامر الآخرين بشكل دائم.
4- يغلب في تصرفاته تعمد فعل الأشياء التي تضايق الآخرين.
5- غالباً يلوم الآخرين على أخطائه هو.
6- غالباً يستفز الآخرين ويضايقهم.
7- كثيراً ما يغضب ويعاند.
8- غالباً حقود ومحب للانتقام.
9- كثيراً ما يحلف أو يستخدم ألفاظاً سوقية.

0 وهذا الاضطراب يسبب خللاً إكلينيكياً واضحاً في النواحي الاجتماعية أو الدراسية أو الوظيفية.
0 لا يحدث الاضطراب خلال مسار اضطراب ذهاني أو اضطراب وجداني.
0 لا تتفق هذه الخصائص مع خصائص اضطراب السلوك ، وإذا بلغ الشخص الثامنة عشرة من عمره فإن هذه الخصائص لا تتفق مع اضطراب الشخصية المضادة للمجتمع.
0 ويتميز العناد الشارد حسب شدته إلى:

1- خفيف: حيث تكون الأعراض قليلة تفي بالتشخيص والإعاقة الناشئة عن الاضطراب قليلة.
2- متوسط: وهو الوسط بين الشديد والخفيف من حيث درجة الاضطراب فالإعاقة.
3- شديد: حيث توجد أعراض عديدة والإعاقة مشوهة لأدائه الاجتماعي والمدرسي مع الرفاق والكبار.

التشخيص الفارق:
يجب تفرقة اضطراب العناد الشارد من الحالات التالية:-
1- العناد والسلبية في مراحل النمو مثل بداية المراهقة وهي صفات تكون في حدود معقولة وتزول أو تخف حدتها مع الوقت.
2- العناد الذي يحدث في فترات الضغوط النفسية كجزء من اضطراب التوافق.
3- اضطراب السلوك، ويميزه وجود انتهاك لحقوق الآخرين أو للقيم الاجتماعية.
4- الاضطرابات الذهانية مثل الفصام.
5- الاضطرابات الوجدانية.

المسار والمآل:
يعتمد المسار والمآل في هذا الاضطراب على عوامل كثيرة منها شدة الاضطراب وثباته مع الوقت ووجود اضطرابات نفسية أخرى مثل اضطراب السلوك أو الصعوبات التعليمية أو اضطرابات المزاج أو تعاطي العقاقير، كما يعتمد أيضاً على ثبات الأسرة وتكيفها. وعموماً فإن25%من هؤلاء المرضى يتحسنون بعد عدة سنوات، أما الباقين (75%) فإن بعضهم يبقى على عناده كما هو وبعضهم يتحول إلى اضطراب السلوك. ومما يعزز المآل المتدهور وجود اضطرابات نفسية في الوالدين مثل اضطراب الشخصية أو سوء استعمال العقاقيرأو اضطراب الجو الأسري.

العلاج:
غالباً ما يأتي الوالدين بالطفل أو المراهق يطلبون علاجه من العناد بمعني تليين رأسه الحديديه وترويضه حتى ينصاع لأوامرهما. هذا هو هدف الوالدين من العلاج سواء أعلنوه أو لم يعلنوه، ولو حدث أن سار المعالج في نفس الطريق فسيجد نفسه قد وصل بعد قليل إلى نقطة مسدودة حيث سيتحول هو الآخر إلى سلطة قاهرة وغير منطقية في نظر الطفل أو المراهق وبذلك تزداد دفاعات الأخير ويتمسك بعناده الذي يحميه - في نظره - من محاولات الإلغاء والاختراق بواسطة الكبار المستبدين. وعلى الجانب الآخر يمكن أن يتعاطف المعالج مع الطفل العنيد ضد تسلط الوالدين أو عدوانهما السلبي فيصبح عدوانياً هو الآخر تجاه الوالدين فيصل إلى طريق مسدود معهما ويتوقف العلاج.

إذن فالمعالج في مثل هذه المواقف يحتاج إلى حكمة بالغة وإلى مراعاة التوازن والموضوعية دون اتهام أحد الطرفين بالتقصير أو العدوان فكلاهما (الطفل والوالدين) يحتاج للمساعدة. ومن الخطأ أن يعمل المعالج مع الطفل فقط ويستبعد الوالدين من العملية العلاجية أو العكس بل الوضع الصحيح هو العمل معهم جميعاً بالتوازي في المراحل الأولى ثم العمل معهم بالتلاقي( جلسات علاج الأسري) في المراحل التالية. وفيما يلي نورد الوسائل والاتجاهات العلاجية المستخدمة في مثل هذه الحالات:-

(1) العلاج النفسي الفردي:
غالباً ما تكون العلاقة بين الطفل ووالديه أو مدرسيه قد وصلت إلى طريق مسدود لذلك يصبح من المفيد دخول طرف آخر محايد وموضوعي ومنطقي ومتفهم ومتقبل. وهذا هو دور المعالج النفسي الذي يعقد مع الطفل عدة جلسات نفسية فردية ولا يسمح للوالدين بتوجيه هذه الجلسات حسب ما يرون أو التحكم فيها لأن هذا لو حدث فإن المعالج سيصبح في نظر الطفل العنيد عميلاً لوالديه ولن يستطيع أن يثق به ويتعاون معه.

إذن فأهم خطوة في العلاج أن يكسب المعالج ثقة الطفل ويعطيه الأمان الحقيقي على ذاته وعلى إرادته وعلى أسراره، وأن يسمعه طويلاً ويحترم وجهة نظره وخياراته حتى لو لم يتفق معه فيها. والمعالج في علاقته بالطفل يعطي نموذجاً لشخص من الكبار ولكنه مختلف من حيث أنه متقبل للطفل ومتسامح معه ومحب له ويرغب في مساعدته ولا يهمه التحكم في آرائه وخياراته ولا يسعى لإلغاء إرادته.

في هذا الجو يشعر الطفل بالأمان على ذاته وعلى خياراته ويكتشف أن هناك كباراً يمكن الوثوق بهم والتعاون معهم، وهو لن يصل إلى ذلك بسهولة ولكن بعد محاولات عديدة لاختبار صدق وصبر وسماح ومرونة المعالج، وحين يصل إلى درجة الاطمئنان له يصبح المعالج صورة جديرة بالتقمص والتقليد بوعي أو بدون وعي من الطفل. وفي هذا الوضع الجديد يكتشف الطفل أن صلابة الرأي بالحق أو الباطل ليست فضيلة في كل الأحوال وأن المرونة تعطي فرصة للأخذ والعطاء وأن التفكير المنطقي قبل الرفض أو القبول يجعل الحياة مع الآخرين أسهل وأفضل. ومن علامات نجاح العلاج النفسي الفردي أن يبدأ الطفل في التعلق بالمعالج فهو ينتظر موعد الجلسة ويذكر والديه بها بعد أن كان يرفض الحضور في البداية. والمعالج هنا ذو نفس طويل لا يسعى إلى تحقيق تغيرات سطحية سريعة في الطفل وإنما يسعى الى تعليمه مهارات جيدة في التفكير والتواصل والتعامل تنمو مع الطفل طوال عمره. والمعالج ليس عميلاً للوالدين وليس عدواً لهما في ذات الوقت.

(2) العلاج السلوكي:
كما أسلفنا من قبل فإن العناد سلوك مكتسب قد تم تدعيمه وترسيخه دون وعي من الأسرة أو من البيئة المحيطة بالطفل. لذلك فالعلاج في نظر أصحاب المدرسة السلوكية هو إعادة عملية التربية للطفل في ظروف مختلفة طبقاً لمبدأ الثواب والعقاب بحيث يدرب الأبوين على تشجيع وتدعيم الاستجابات الجيدة من الطفل وإهمال الاستجابات السيئة وتوقيع العقاب عند حدوثها، وبذلك تحدث ارتباطات شرطية جديدة تعطي فرصة لنمو السلوكيات المرغوبة وهذا العلاج يحتاج لتدريب خاص للوالدين وربما يحتاج لأن يقضي الطفل بعض الوقت في وسط علاجي مناسب بعيداً عن بيئته الأسرية لكي يتعلم أنماطا سلوكية جديدة في ظروف أفضل.

(3) الإرشاد الأسري:
وهو نوع من التعليم والتوجيه للوالدين فيما يخص أسباب العناد عند الطفل وطرق التعامل الصحيحة وهو يفيد إذا كان الوالدان مثقفان ولديهما المرونة الكافية لتقبل فكرة أن هناك خطأ ما قد حدث في تربية الطفل وهذا الخطأ يمكن تصحيحه ببعض التعديلات في العلاقات داخل الأسرة. وعلى المعالج أن يكون حكيماً بالقدر الكافي فلا يوجه اللوم إلى الوالدين أو يتهمهما بالجهل أو بالتقصير (سواء بشكل مباشر أو بغير مباشر) حتى لا يستثير دفاعاتهما حيث أننا كبشر يصعب علينا تقبل أننا مخطئين وأننا آباء أو أمهات سيئين أو فاشلين، وإنما يمكن أن نتقبل أن شيئاً ما - غالباً غير مقصود - قد حدث وأدى إلى انحراف في السلوك وهذا الشيء يمكن تداركه.

(4) العلاج الأسري:
وهو وسيلة أعمق من الإرشاد الأسري، ويلجأ إليه المعالج حين يلاحظ أن أحد الوالدين أو كليهما على درجة شديدة من الصلابة في الرأي ولديه ميول نحو التسلط والتحكم في الآخرين(بما فيهم المعالج نفسه) ولديه مقاومة شديدة للتغيير ولديه مساحة هائلة من الإنكار والعمى النفسي (حيث يرى أن المشكلة كلها في الطفل وعلى المعالج أن يروضه ويعلمه الانصياع لأوامر الكبار الذين يعرفون كل شيء)، وهذان الوالدان(أو أحدهما) ربما يحاولان استخدام المعالج بطريقتهما حيث يطلبان منه أن يقول للطفل كذا وكذا، أو أن يأمره أن يشرب كوب اللبن في الصباح وأن يلبس الحذاء الأسود حين يذهب إلى المدرسة وأن ينام الساعة العاشرة، وسوف يلاحظ المعالج أنه يجد صعوبة في إحداث تغيير في هذين الوالدين ففي رأيهما أنه لا توجد لديهما مشكلة على الإطلاق وإنما المشكلة تكمن بالكامل في هذا الطفل المشاكس العنيد وأن المعالج عليه أن يبذل كل جهده مع الطفل (فقط) لتليين رأسه.

هذان الوالدان لن يقبلا فكرة الخضوع للعلاج على أنهما يحتاجان لذلك العلاج، وإنما يمكن أن يفكرا في ذلك على أنه جزء من حل مشكلة العناد لدى الطفل، وعلى المعالج أن يتجنب الاصطدام بدفاعاتهما وأن يتجنب الهجوم عليهما والانتقاص من كفاءتهما كأبوين، وإنما يبدأ في الاقتراب الهادئ منهما ومن طرق التعامل بينهما وبين الطفل طارحاً خيارات أخرى أمامهما ويعطيهما الفرصة للقبول أو الرفض حيث أن ما يطرحه مجرد اقتراحات وليست أوامر. وفي نفس الوقت يشجع وينمي أي بادرة إيجابية تظهر منهما نحو الطفل ويربط بينها وبين التغير الحادث في سلوك الطفل مما يعطيهما إحساساً بالفخر على أنهما يلعبان دوراً مهماً في التغيير. وربما يحتاج أحد الوالدين جلسات منفردة لإعطائه فرصة للتعبير عن نفسه وعن صعوباته بعيداً عن تأثير الطرف الآخر. وشيئاً فشيئاً يحدث التغيير العلاجي المطلوب ويكون مواكباً للتغيير الحادث للطفل نتيجة العلاج النفسي الفردي للطفل وحينئذ يمكن عمل جلسات أسرية تضم الوالدين والطفل معاً بعد التغيير لكي يمارس الجميع أساليب جديدة في التواصل والتعامل، ولكي يرى المعالج المشكلات التي مازالت قائمة في العلاقات البينية.

وسيعرف الوالدان ويقتنعان مع الوقت أن إرغام الطفل على الطاعة ليس فضيلة، بل إن المرونة والسماح التقبل والأخذ والعطاء والتربية الاستقلالية في جو يسوده الحب والدفء العاطفي يحول بين الأطفال والعناد المرضي.. أما العناد البسيط فيجب أن نغض الطرف عنه ونستجيب فيه لرغبات الطفل مادام هذا لن يضره وكانت رغباته في حدود المعقول. وهذا الموقف الأخير ربما يعطي للطفل نموذجاً للمرونة في التعامل. فالإنسان ليس قطارا مندفعا في اتجاه واحد أو قطعة من الحديد مثبتة في أرض وإنما هو كائن مفكر ومرن يتقدم حين يكون التقدم مطلوباً ويتراجع حين يكون التراجع أفضل، وهذه هي الخلاصة التي يصل إليها الجميع من خلال التفاعل في الجلسات النفسية، وبذلك يتخلى الطفل ووالديه عن صراع الرؤوس الحديدية.

(4) العلاج بالعقاقير:
هل هناك عقاقير يمكن أن تلين الرؤوس الصلبة العنيدة للأطفال المشاكسين؟..
بالطبع هناك الكثير من الآباء والأمهات يتمنون وجود هذه العقاقير السحرية التي تجعل من أبنائهم أطفالاً طيبين مطيعين للأوامر.. ولكن من حسن الحظ أن هذه العقاقير غير موجودة وإلا لتوقفت الحضارة الإنسانية وأصبح الأبناء صوراً طبق الأصل من الآباء وأصبحت الأجيال نماذج مكررة.

ولكن هناك في الواقع عقاقير تلطف من حدة المشاعر العدوانية مثل الهالوبيريدول والريسبيريدون وهناك عقاقير تخفف من حدة التقلبات المزاجية مثل الليثيوم والكاربامازيبين والصوديوم فالبروات وهناك عقاقير تخفف من القلق والاكتئاب مثل مضادات الاكتئاب ومضادات القلق. وحين نكتشف أن الطفل العنيد لديه مشاعر عدوانية أو تقلبات مزاجية أو اكتئاب أو قلق (وكثيراً ما توجد هذه الأشياء فعلاً في الطفل العنيد) فإن إعطاء الدواء المناسب يساعد في تخفيف العناد بدرجة ملحوظة تساعد على استكمال العلاج النفسي المطلوب.

(6) العلاج الديني:
حين ينشأ الطفل على فكرة وجود إله خالق ورازق ومحب وودود، وأن هذا الإله العظيم يستحق الطاعة لأوامره وأن هذه الطاعة ترفع من قدر الإنسان، حينئذ يتعلم درساً مهماً في الطاعة الإيجابية لمن يستحقها ويساعده ذلك على الامتثال لأشياء ربما تكون مصدر صراع بينه وبين والديه كأداء الصلاة مثلاً، فحين يعلم أنه يؤدي الصلاة طاعة لله الذي يحبه ربما تخف حدة هذا الصراع أما إذا نظر إلى الأمر على أنه تحكم من والديه فربما يرفض أداء الصلاة ليس كرهاً لها وإنما كرهاً لأوامر والديه.

وإذا تعلم الطفل أن والديه يطيعان الله ويمتثلان لإرادته ومشيئته فهذا يعلمه أن الطاعه والامتثال حين يكونان في محلهما فهما فضائل عظيمة. واذا تعلم أن هناك إطاراً مرجعياً (النصوص الدينية وتفسيراتها) يرجع إليه الجميع (بما فيهم هو وأبويه) فإن ذلك يخفف من حدة الصراع الشخصي ويعيد الأمر إلى جذوره الموضوعية المحايدة.

وعلى الجانب الآخر نجد بعض الآباء والأمهات يسيئون استخدام الجانب الديني في التربية فيعطيان صورة مخيفة للإله على أنه قاهر وجبار ويعذب بالنار على أي خطأ (اللي يكذب هايروح النار واللي يغلط هايروح النار واللي ميسمعش كلام أبوه أو أمه هايروح النار واللي يشتم هايروح النار واللي يضرب أخوه هايروح النار ……. وهكذا) وبذلك تتكون في نفس الطفل صورة مخيفة لهذا الإله ويبدأ في التمرد والعصيان فنجده يتهرب من الصلاة ومن أداء العبادات بصورة عامة وينفر من كل الرموز الدينية. وتتعمق هذه الصورة السلبية حين يريد الأب أن يتسلط على ابنه أو يقهره باسم الدين فيجعل الابن في صراع مع الأب وصراع مع الدين، وهذا وضع شديد التعقيد يستلزم جهوداً كبيرة من المعالج لفك هذا الاشتباك المعقد المرتبط بمعتقدات راسخة لدى الوالدين تحتاج لتصحيح أو تعديل.

فالطفل في النهاية يطيع من يحب فإذا أحب الأب أحب من خلاله الرب وإذا تعلم طاعة الرب فإنه يتقبل عن طواعية طاعة الأب، ولكي يحدث هذا يجب ان تصل إليه صورة الإله صحيحة ومنطقية ومحبوبة وأن يرى في أبيه سنموذجاً لهذه الصفات المحبوبة يقربه من نموذج الإله الأعظم.

Varicose Veins

Varicose Veins

• Definition :
• Varicose Veins Are Dilated, Tortuous Superficial Veins
• They Can Occur As An Isolated FIndings Or Can Be A Manifestation Of Underlying Venous Insufficiency

• Epidemiology :
• Prevalence : 15 - 20 % Of Adults
• Sex : 2 - 3 Times As Frequent In Women As In Men
• Risk Factors :
• Positive Family History Of Varicose Veins
• Positive In Half Of Patients With Primary Varicose Veins
• If Both Parents Have Varicose Veins, The Risk Is Around 90%
• Female Sex
• Increasing Age
• Pregnancy
• Obesity
• Prolonged Standing
• Etiology :
• Various Causes Including :
• Defective Structure And Function Of The Valves Of The Saphenous Veins
• Intrinsic Weakness Of The Vein Wall
• High Intraluminal Pressure
• Arteriovenous Fistulae (RARELY)

• Classification :
• Primary Varicose Veins
• Originate In The Superficial System
• Secondary Varicose Veins
• Deep Venous Insufficiency And Incompetent Perforating Veins
• Deep Venous Occlusion Causing Enlargement Of Superficial Veins Serving As Collaterals
• Diagnosis :
• Sign & Symptoms :
• Asymptomatic - MOST COMMON
  
• Dull Ache Or Pressure Sensation In The Legs After Prolonged Standing, Which Relieved With Leg Elevation
• Legs Feel Heavy
• Cramping
• Muscle Fatigue
• Pruritus
• Mild Ankle Edema
• Visible, Palpable, Dilated, Tortuous, Superficial Veins
• Mainly In The Lower Extremities
• Generally > 3 mm In Diameter
• Imaging :
• Duplex Ultrasonography
• Non Invasive Imaging Often Used Prior To Ablative Or Operative Procedure
• Magnetic Resonance Venography
• Most Sensitive And Specific Test To Locate Anatomic Obstruction
• Reserved For Difficult Cases, Rarely Required
• Treatment :
• Supportive :
• Purpose : Alleviation Of Symptoms
• Weight Loss, Elevate Legs Periodically, Avoid Prolonged Standing,
  
• Wear Elastic Support Hose
• Start With Low Pressure Stockings (Class I, 20 - 30 mmHg)
• And Progress To Higher Pressure Stockings Only If Symptoms So Dictate
• Main Side Effects : SKIN IRRITATION & CONTACT DERMATITIS
• Ablative Procedures :
• Sclerotherapy
• Generally Used To Treat Small, Symptomatic Varicose Veins
• Procedure Is Done With No Or Only Local Anesthesia
• Sclerosing Solution Is Injected Into The Involved Varicose Vein
• Solution Damages The Endothelium Leading To Thrombosis And Inability Of The Vein To Fill
• A Compression Bandage Is Applied
• Contraindications :
• Varicosities Of More Than 6 mm, Arterial Insufficiency Of The Legs, Anticoagulation, Hypercoagulable States, Phlebitis, Pregnancy, Any Disease That Will Hamper Post Surgical Ambulation, Morbid Obesity
• Endovenous Radiofrequency Or Laser Ablation
• Percutaneous, Endovenous Delivery Of Radiofrequency Or Laser Energy Can Be Used To Treat Incompetent Greater Saphenous Veins

• Surgical Therapy
• Usually Involves Extensive Ligation And Stripping Of The Greater And Lesser Saphenous Veins

• Complications :
• Pigmentation
• Skin Ulceration
• Superimposed Infection
• Superficial Venous Thrombosis
• Rupture WIth Bleeding / Hemorrhage (Rare)
• Prognosis :
• Course Is Chronic
• Recurrence May Occur After Treatment
• Over 5 Years, About 2 / 3 Of Patients WIll Experience Recurrence After Sclerotherapy
• Recurrence Rate Is Lower After Ligation And Striping
• Prevention :
• NO KNOWN PRIMARY PREVENTION

Enteric Fever

Enteric Fever

• Synonims :
• Typhoid Fever, Enteric Fever
• This Terms (Typhoid Fever And Enteric Fever), Are Now Used Interchangeably
  
• Definition :
• Systemic Disease Characterized By Fever, And Abdominal Pain And Caused By Salmonella Typhi Or Salmonella Paratyphi
• Epidemiology :
• Prevalence / Incidence
• Worldwide (Based On 2002 Data - Estimated 22 Million Cases, With 200.000 Deaths)
• United States
• 400 Cases Of Typhoid Fever Annually Over Tha Past 10 Years
• Incidence Among U.S Travelers - Estimated At 3 - 30 Cases Per 100.000
• In 2003 : 356 Cases Reported
• Develop Nations - RARE
• Because Of Food Handling And Water / Sewage Treatment Improvements Over The Pass 4 Decades
• Distribution
• Humans - THE ONLY HOST
• Worldwide Incidence
  
• SOUTH CENTRAL & SOUTHEAST ASIA - HIGHEST
• > 100 Cases Per 100.000 Population Per Year
• ASIA, AFRICA, LATIN AMERICA, And OCEANIA (Excluding Australia And New Zealand) - MEDIUM
• 10 - 100 Cases Per 100.000
  
• OTHER PARTS OF THE WORLD - LOW
• Correlates With POOR SANITATION And LACK Of ACCESS TO CLEAN DRINKING WATER
• Young Children & Adolescents - MORE COMMON
• Related To : RAPID POPULATION GROWTH, Increased URBANIZATION, Inadequate HUMAN WASTE TREATMENT, Limited WATER SUPPLY, Overburdened HEALTH CARE SYSTEMS, And ANTIBIOTIC RESISTANCE Among Salmonellae (Linked To Antibiotic Use In Livestock)
• Trend Toward Increase In MULTIDRUG RESISTANT (MDR) Salmonella In Developing Countries, Which Was Reflected By The Increased Proportion Of U.S Cases Caused By MDR Strains
• From 0.6 % In 1985 - 1989, To 12 % In 1990 - 1994
• 25 - 30 % Of Cases Reported In The US Are Domestically Acquired
• 80 % Are Sporadic
• 7 % Have Occured In Recognized Outbreaks Linked To Contaminated Food Products And Previously Unrecognized Chronic Carriers
  
• Age
• Children <> - MOST SUSCEPTIBLE To Initial Infection And TO Development Of Severe Disease
• Risk Factors :
• Exposure To Acutely Infected Persons Or To Chronic Carriers
• Exposure To Contaminated Food Or Water Accounts For More Disease Than Direct Person To Person Transmission Through The Fecal Oral Route
• Travel To Or Residence In A Developing Region, Especially The Indian Subcontinent, The Philippines, Latin America, Or Africa
• Employment As A Health Care Or Laboratory Worker With Exposure To Infected Patients And / Or Laboratory Specimens
• Conditions That Increase Susceptibility To Salmonella Infection
• Decreased Stomach Acidity - Age Of <>
• Decreased Intestinal Integrity - Inflammatory Bowel Disease, Prior GI Surgery, Alteration Of The Intestinal Flora By Antibiotic Administration
• Additional Risk Factors :
• Contaminated Water Or Ice,
• Flooding,
  
• Food And Drinks Purchased From Street Vendors
• Raw Fruits And Vegetables Grown In Fields Fertilized With Sewage
• Ill Houshold Contacts
• Lack Of Hand Washing And Toilet Access
• Evidence Of Prior Helicobacter Pylori Infection
• Probably Related To Chronically Reduced Gastric Acidity
• Etiology :
• Salmonella Typhi, Or Salmonella Paratyphi Serotypes A, B, And C
• Transmission
• Food Borne Or Waterborne Transmission From Fecal Contamination By Ill Or Asymptomatic Chronic Carriers - MOST COMMON
• Sexual Transmission Between Male Partners Has Been Described
• Health Care Workers - Occasional Acquisition After Exposure To Infected Patients Or During Processing Of Clinical Specimens And Cultures

• Diagnosis
• Signs And Symptoms :
• Incubation Period :
• Range : 3 - 21 Days
• Average : 10 - 14 Days
• Prodrome Of Non Specific (FLULIKE) Symptoms Preceding Fever
• Chills ( 35 - 40 % ), Headache ( 80 % ), Anorexia ( 55 % ), Cough ( 30 % ),
• Weakness, Sore Throat, Dizziness, Malaise
  
• Sweating ( 20 - 25 % ), Myalgias ( 20 % ), Arthralgia ( 2 - 4 % )
• Most Prominent Symptoms - PROLONGED FEVER
• Documented At Presentation In 75 % Of Cases
• Can Continue For Up To 4 Weeks If Untreated
• RELATIVE BRADYCARDIA - Classically Described But Not Diagnostically Useful In An Individual Patients
• Variable GI Symptoms
• Nausea ( 18 - 24 % ), Vomiting ( 18 % ), Diarrhea ( 22 - 28 % ) Or Constipation ( 13 - 16 % )
• Diarrhea - MOST COMMON Among Patients With AIDS And Among Children <>
• Abdominal Pain - In 30 To 40 % Of Patients On Presentation
• Physical Examination
  
• Early Physical FIndings :
• Rash ( ROSE SPOTS )
• Faint, Salmon Colored, Blanching Maculopapular Rash
• Primarily On TRUNK And CHEST
• Evident In Around 30 % Of Patients AT THE END OF THE FIRST WEEK
• Resolves Without A Trace After 2 - 5 Days
• Sometimes 2 Or 3 Crops Of Lesions
• Rash Color Sometimes Difficult To Detect In Highly Pigmented Patients
• Viable Organisms In Lesion

• Coated Tongue ( 51 - 56 % )
• Hepatosplenomegaly
• Splenomegaly ( Around 5 - 6 % )
• Abdominal Tenderness ( 4 - 5 % )
• Epistaxis
• Relative Bradycardia
• Neurologic Manivestation
• Meningitis - MENINGEAL SIGN
• Guillain Barre Syndrome
• Neuritis
• Neuropsychiatric Symptoms
• Muttering Delirium Or Coma Vigil
• With Picking At Bedclothes Or Imaginary Objects
• Late Complications ( 3 - 4 Weeks Into Infection ) - MOST COMMON In UNTREATED ADULTS
  
• Intestinal Perforation ( 1 - 3 % ) And / Or Gastrointestinal Bleeding ( 10 - 20 % )
• Can Develop Despite Clinical Improvement
• Presumably From Necrosis At Initial Site Of Salmonella Infiltration At Peyer Patches Of Small Intestine

• Laboratory :
• White Blood Cells - NORMAL, Despite High Fever
• Leukopenia And Neutropenia - In 15 - 25 % Of Cases
• Leukocytosis - During First 10 Days, And Later If Disease Course Is Complicated By Intestinal Perforation Or Secondary Infection
• Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
• Can Be Seen But Usually Is Not Clinically Significant
• Moderately Elevated Liver Function Test Results
• Aminotransferase, Alkaline Phosphatase, And Lactate Dehydrogenase
• Moderately Elevated Muscle Enzyme Levels
• Nonspecific ST And T Wave Abnormalities - On Electrocardiogram
• CULTURE POSTIVE For Salmonella Typhi Or Salmonella Paratyphi - GOLD STANDARD
• Blood Culture, Or Bone Marrow Culture, Or Gastric / Intestinal Secretions Culture, Or
  
• If Blood, Bone Marrow, And Gastric / Intestinal Secretions Are All Cultured, The Yield Of A Positive Culture Is > 90 %
• Blood Culture
• May Be As High As 90 % During The FIRST WEEK Of Infection And Decrease To 50 % By The Third Week
• Low Yield Is Related To Low Numbers Of Salmonella ( <>
• Centrifugation To Isolate And Culture The Buffy Coat, Which Contains Abundant Blood Mononuclear Cells Associated With The Bacteria, Decreases Time To Isolation, But Does Not Affect Culture Sensitivity
• Bone Marrow Culture
• Remain Highly Sensitive ( Around 90 % ), Despite <>
• Gastric / Intestinal Secretion Culture
• Best Obtained By A Non Invasive Duodenal String Test,
  
• Can Be Positive Despite A Negative Bone Marrow Culture
  
• Stool Culture, Or Urine Culture, Or Rose Spots Culture
• Stool Cultures
• Negative In 60 - 70 % Of Cases During The First Week But Can Become Positive During THIRD WEEK Of Infection In Untreated Patients
• Majority Of Patients ( 90 % ) Clear Bacteriaa From The Stool By The Eighth Week
• A Small Percentage Become Chronic Carriers And Continue To Have Positive Stool Cultures For At Least 1 Year
• Serologic Tests - Including The Classic WIDAL TEST For Febrile Agglutinins
  
• None Of These Tests Is Sufficiently Sensitive Or Specific To Replace Culture Based Methods For The Diagnosis Of Enteric Fever In Develop Countries
• Polymerase Chain Reaction ( PCR ) And DNA Probe Assays Are Being Develop

• Imaging :
• Abdominal Imaging
• To Rule Out Intestinal Perforation (Complication Of Typhoid Fever) - In Patients Whose Symptoms Are Severe Enough
• In Patients With Suspected Complications Of Visceral Abscesses
  
• Echocardiography
• In Patients With Prolonged Bacteremia For Evidence Of Endocarditis
• Diagnostic Procedures
• Bone Marrow Aspiration
• To Obtain Sample Of Bone Marrow And Culture
  
• Non Invasive Duodenal String Test
• To Obtain Sample Of Gastric / Intestinal Secretion And Culture
• Treatment :
• Chloramphenicol, Ampicillin, And Trimethoprim - Sulfamethoxazole Were Used Routinely (HISTORICALLY)
• But, These Drugs No Longer Constitute Reliable Treatment For Typhoid Fever In Many Areas Because Of High Level Resistance
• MDR Salmonella Typhi
• Emerged In 1989
• Resistant To Chloramphenicol, Ampicillin, Trimethoprim, Streptomycin, Sulfonamides, And Tetracycline
• Initial Choice Of Antibiotics :
• Depends On The Susceptibility Of The Salmonella Typhi And Salmonella Paratyphi Strains In The Area Of Residence Or Travel
• Drug Susceptibility Typhoid Fever
• Fluoroquinolones
• Most Effective Class Of Agents
• Cure Rates Of 98 %
• Relapse And Fecal Carriage Rates Of <>
• Nalidixic Acid Resistant (NAR) Salmonella Typhi
• Increased Incidence In Asia (Probably Related To The Widespread Availability Of Fluoroquinolone Over The Counter
• Treat With Ceftriaxone, Azithromycin, Or High Dose Ciprofloxacin
• However, High Dose Fluoroquinolone Therapy For NAR Enteric Fever Has Been Associated With Delayed Resolution Of Fever And High Rates Of Fecal Carriage During Convalescence
  
• In Endemic Areas, The Majority Of Patients Are Treated As Outpatients With Antibiotics And Bedrest
  
• In Severe Typhoid Fever, Dexamethasone Treatment Should Be Considered
• Indication For Hospitalization :
• Patients With Persistent Vomiting, Diarrhea, And / Or Abdominal Distension Should Be Hospitalized
• Antibiotics (A Parenteral Third Generation Cephalosporin Or Fluoroquinolone, Depending On The Susceptibility Profile), Fluid Administration, Nutritional Support, Electrolyte Repletion, And Close Monitoring For Life Threatening Complication Are Paramount
• Therapy Should Be Administered For At Least 10 Days Or For 5 Days After Fever Resolution
  
• Empirical Treatment :
• Ceftriaxone - Third Generation Cephalosporin
  
• Dose 1 - 2 Grams / Day (Intravenous)
• Duration : 7 - 14 Days
• Other Third Generation Cephalosporin
• Cefotaxime 2 Grams Q 8 Hours Intravenous, Or
• Cefixime 400 mg BID Per Orem
• Efficacy Of Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefixime
• Fever Cleared In 1 Week
• Failure Rates Of 5 - 10 %
• Fecal Carriage Rates Of <>
• Relapse Rates Of 3 - 6 %
• Azithromycin
• Dose : 1 Gram / Day Per Orem
• Duration : 5 Days
• Efficacy :
• Defervescence In 4 - 6 Days
• Rates Of Relapse And Convalescent Stool Carriage Of Less Than 3 %
• Fully Susceptible :
• Ciprofloxacin - FIRST LINE
• Dose : 500 mg BID P.O Or 400 mg Q 12 Hours Intravenously
• Duration : 5 - 7 Days
• Ofloxacin :
• Dose : 400 mg BID P.O
• Duration : 2 - 5 Days
• Amoxicillin - SECOND LINE
• Dose : 1 Gram TID P.O, Or 2 Grams Q 6 Hours Intravenously
• Duration : 14 Days
• Chloramphenicol :
• Dose : 160 / 800 mg BID P.O
• Duration : 14 Days
• Multi Drug Resistant (MDR) :
  
• Ciprofloxacin
• Dose : 500 mg BID P.O Or 400 mg Q 12 Hours Intravenously
• Duration : 5 - 7 Days
• Ceftriaxone
• Dose 2 - 3 Grams / Day (Intravenous)
• Duration : 7 - 14 Days
• Azithromycin
  
• Dose : 1 Gram / Day Per Orem
• Duration : 5 Days
• Alternative :
• 1 Gram On Day 1 Followed By 500 mg / Day P.O For 6 Days
• Nalidixic Acid Resistant (NAR) :
• Ceftriaxone
• Dose : 1 - 2 Grams / Day IV
• Duration : 7 - 14 Days
  
• Azithromycin
• Dose : 1 Gram / Day P.O
• Duration : 5 Days
  
• High Dose Ciprofloxacin
• Dose : 750 mg BID P.O Or 400 mg Q 8 Hours IV
• Duration : 10 - 14 Days

• Dexamethasone :
• A Single Study Of Chloramphenicol Treated Patients In Jakarta In The 1980s Showed An Association Of Dexamethasone Treatment With Reduction In Mortality From 56 % To 10 % In Critically Ill Patients
• Implications Of These Findings For Non Chloramphenicol Treated Populations Are Unclear
• In Severe Typhoid Fever
• Characterized By Persistent Fever, Delirium, Stupor, Coma, Or Shock, And A Positive Culture For Salmonella Typhi Or Salmonella Paratyphi A, Dexamethasone ( A Single Dose Of 3 mg / kg, Given Every 6 Hours Should Be Considered)
• Chronic Carriage :
• 1 - 5 % Of Patients Can Develop Chronic Carriage Of Salmonella, Defined As Excretion Of The Organism In The Stool For > 12 Months After Acute Infection
• Extended Duration Treatment With Fluoroquinolones Leads To Eradication Rates Of 70-90%.
• Ciprofloxacin 500 - 750 mg By Mouth Twice Daily For 28 Days
• Ofloxacin 400 mg By Mouth Twice Daily For 28 Days
• Alternative To Fluoroquinolones
• Ampicillin Or Amoxicillin ( 4 - 6 Grams Per Day) For 3 Months
• Trimethoprim - Sulfamethoxazole 2 Tablets By Mouth Twice Daily For 3 Months
• In Cases Of Anatomical Abnormality, Such As : Biliary Or Kidney Stones, Then Eradication Of Infection Often May Require Surgical Correction
  

• Complication :
• Late Complications ( 10 - 15 % Of Patients )
• 3RD - 4TH Weeks Of Infection
• Life Threatening Complication :
• Intestinal Hemorrhage ( MOST COMMON ) Or Ileal Perforation
• Most Common In Untreated Adults
• Can Develop Despite Clinical Improvement, And Presumably Results From Necrosis At Initial Site Of Salmonella Infiltration At Peyer's Patches Of Small Intestine
• Require Immediate Medical And Surgical Interventions, With Broadened Antibiotic Coverage For Polymicrobial Peritonitis And Treatment Of Gastrointestinal Hemorrhages, Including Bowel Resection
• Typhoid Encephalopathy
• Also Associated With HIGH MORTALITY
• Rare Complication
• Incidence Are Reduced By Prompt Antibiotic Treatment
• Such As :
• Disseminated Intravascular Coagulation, Hemophagocytic Syndrome, Pancreatitis, Hepatic And Splenic Abscesses And Granuloma, Endocarditis, Pericarditis, Myocarditis, Orchitis, Hepatitis, Meningitis, Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Hemolytic Uremic Syndrome, Severe Pneumonia, Arthritis, Osteomyelitis, Parotitis
• Relaps
  
• Around 10 % Rate in Immunocompetent Hosts Despite Prompt Antibiotic Treatment
  
• Prognosis :
• In The Preantibiotic Era, Mortality Rate From Typhoid Fever Was As High As 15 %
• Recently, The Mortality Rate Has Been Very Low For Uncomplicated Typhoid Infection
• Among Hospitalized Patients, Mortality May Be Much Higher In Some Areas Of The World
• Prompt Administration Of Appropriate Antibiotic Therapy Prevents Severe Complications Of Enteric Fever And Results In A Case Fatality Rate Of <>
• Despite Prompt Antibiotic Treatment, Relapse Rate Remains At 10 % Among Immunocompetent Hosts
• Up To 10 % Of Untreated Patients With Typhoid Fever Excrete Salmonella Typhi In The Feces Up To 3 Months
• 1 - 4 % Develop Chronic Asymptomatic Carriage
  
• Shedding Salmonella Typhi In Either Urine Or Stool For > 1 Year After Acute Infection
• The Incidence Of Chronic Carriage Is More Common Among : Women, Infants, Persons With Biliary Abnormalities (Such As : Gallstones, Carcinoma Of The Gallbladder) And Gastrointestinal Malignancy
• The Anatomical Abnormalities In Persons With Renal Stones Or Concurrent Bladder Infection With Schistosoma Haematobium Allow Prolonged Colonization
• Prevention :
• Avoidance Of Exposure
• Vaccination
• U.S Centers For Disease Control And Prevention (CDC) And The World Health Organization Recommend Typhoid Vaccination For Travelers To Typhoid Endemic Countries
• Analysis From The CDC Found That 16 % Of Travel Associated Cases Occured Among Persons Who Stayed At Their Travel Destination For Less Than Or Around 2 Weeks
• Thus, Vaccination Should Be Strongly Considered Even For Persons Planning Short Term Travel To High Risk Areas Such As The Indian Subcontinent
  
• Domestic Vaccination Is Recommended For People Who Have Intimate Or Household Contact With A Chronic Carrier And For Laboratory Personnel Who Frequently Work With Salmonella Typhi
• Two Vaccine Alternatives Have Similiar 3 Year Cumulative Efficacies ( 50 - 55 % ) And Side Effect (Fever) Rates ( 1 - 2 % )
• Ty21a, Live Attenuated Salmonella Typhi Vaccine ( 4 Oral Doses Given On Days 1, 3, 5, And 7, With A Booster Every 5 Years
• Minimum Age - 6 Years
• Duration Of Protection - 5 Years
• VICPS, Purified Vi Polysaccharide From The Bacterial Capsule ( 1 Parenteral Dose, With A Booster Every 2 Years)
• Minimum Age - 2 Years
• Duration Of Protection - 2 Years
• VICPS, Is Preferred For Vaccination Of Almost All Patients, Including Immunocompromised Hosts
• Acetone Killed Whole Cell Vaccine Is Available Only For Use By The U.S Military
• A New Vaccine, Vi - rEPA, Has Been Develop
• Vi Polysaccharide Is Bound To A Nontoxic Recombinant Protein That Is Identical To Pseudomonas Aeruginosa Exotoxin ; 2 Parenteral Doses Are Given
• In 2 - 4 Years Old, 2 Injections Of Vi - rEPA Induced Higher T - Cell Responses And Higher Levels Of Serum IgG Antibody To Vi Than Did ViCPS In 5 - 14 Years Old
• In A 2 Dose Trial In 2 - 5 Year Old Children In Vietnam, Vi - rEPA Provided 91 % Efficacy At 43 Months And Was Very Well Tolerated
• Similiar Results Were Obtained In A Trial In Cambodia
• This Vaccine Is Not Yet Commercially Available In The U.S
  
• At Least 3 New Live Vaccines Are In Clinical Development And May Prove More Efficacious And Longer Lasting Than Previous Live Vaccines
  
• Infection Control / Public Health Measures
• Enteric Fever Is A Reportable Disease In U.S
• Individual Health Departments Have Guidelines For Allowing Food Handlers Or Health Care Workers To Return To Work
• The Reporting System Enables Public Health Departments To Track Down Potential Source Patients And To Identify And Treat Chronic Carriers To Prevent Further Outbreaks

كائنات ميكروسكوبية تحتل منازلنا لكننا لا نستطيع أن نراها !!

توجد حولك في السجاد والستائر وحتى الكراسي والأرائك التي تجلس عليها، لكنك لا تستطيع أن تراها (لحسن الحظ) لأن حجمها صغير للغاية!

لكن ماذا لو كبّرنا صورة الحشرات والبراغيث مليون مرة لنرى شكلها الحقيقي، فماذا سنشاهد؟

إليكم الإجابة:

هذا الكائن العجيب الذي تشاهدونه في الصورة هو أحد الطفيليات المزعجة التي توجد حولنا في المنزل، إنها حشرة “عث الغبار” أو بق الفِراش التي توجد في الوسائد والأسِرة والأرائك والموكيت وحتى الملابس الصوفية. وعلى الرغم من أنها كائن ميكروسكوبي صغير جداً إلا أننا نراها بهذا الوضوح لأن الصورة ملتقطة بواسطة الميكروسكوب الإلكتروني الذي يستطيع التكبير لأكثر من مليون مرة!
وعلى الرغم من أننا لا نستطيع أن نراها إلا أن أضرارها عديدة بدءاً من حساسية الأنف والصدر وصولاً إلى الربو الشعبي والعديد من المشاكل الصحية الأخرى، لذا ينصح دائماً بتهوية أثاث المنزل والغرف بالهواء الطلق وأشعة الشمس.

صاحب هذه الصور المدهشة هو المصور العلمي ستيف سشميسنر ذو الـ61 عاماً، والذي حاز العديد من الجوائز العالمية في مجال التصوير العلمي باستخدام الميكروسكوبات الإلكترونية، وإذا بدت لكم الصورة بالأعلى غريبة فلا تتسرعوا لأن الأغرب قادم:

هذا الكائن الفضائي الغريب هو صورة حقيقية لرأس يرقة الذبابة الزرقاء، وهي أحد أنواع الذباب واسع الانتشار الذي يوجد في مختلف أنحاء العالم.

وعلى الرغم من أن أغلب هذه الحشرات الصغيرة مقرفة وتعيش على النفايات إلا أن هناك حشرات أخرى ذَوّاقة تحب اختيار الطعام، مثل هذه الحشرة:

إنها خنفساء الطحين الحمراء التي تنتشر في المطابخ وتأكل البسكويت والكورن فليكس والمعكرونة!!

لا أدري هل تحب أن تشربهم بجانب الشاي أم القهوة!!

ولا نعاني نحن فقط من هذه الحشرات الصغيرة المزعجة بل كذلك الحال مع القطط والكلاب:

فهذا الكائن العجيب هو برغوث القطط الذي يعيش على جسم القطط بصورة رئيسية وكذلك على جسم بعض أنواع الكلاب.

تخيلوا أن هذه الكائنات العجيبة ليس سوى أربعة فقط من ملايين الأنواع الأخرى من الحشرات التي تبدو لنا غير ذات قيمة لأننا لا نستطيع أن نراها، لكن الحقيقة غير ذلك تماماً!!

فـ سبحان من خلقها .. !!

أخطر 10 مخلوقات في العالم

لطالما أبهرنا عالم المخلوقات الحية بثرائه وجماله اللامحدود، لكن ليس كل ما يلمع ذهباً وليس كل ما هو تحت التراب تراب، لأننا سنشاهد اليوم مجموعة من المخلوقات المدهشة التي أنصحكم – إذا ما شاهدتموها - بالابتعاد عنها بأقصى سرعة ممكنة!

فانظروا جيداً فى كل صورة عن قرب وتحققوا جيداً منها . لأنها قد تكون أخر شيء تشاهدوه في حياتكم : )

لنتعرف على المخلوقات الأكثر سمية وشراسةً في العالم لأنها لا تأخذ وقتاً في القضاء على فريستها:

1- سمكة قنديل البحر المربع Box jellyfish

يمتلك هذا الحيوان المائى أربعة عيون ولا يمتلك دماغاً، ومع ذلك فإنه يتجنب أشد الأجسام صغراً عند حركته، وغالباً ما يتجنب البشر كذلك ولكن فقط عندما لا يثيروا غضبه !

وقد تسبب في 5567 حالة وفاة على الأقل فى عام 1954 ( هل النسبة كبيرة ؟ ) .

يتواجد السم فى اللوامس اللاسعة (يبلغ عددها من 10 : 60 فى كل ركن من اركانه ويصل طولها الى 2 م تقريبا) وتتميز بلزوجتها لسهولة الالتصاق بالضحية .وغالبا ما تترك ندبات كبيرة وألم شديد وإصابات سيئة للغاية فى التنفس ومرض القلب والأوعية الدموية.

مكان تواجده : فى المياة الضحلة بشواطىء أستراليا والمحيط الهادىء .

كيفية النجاة من هذا الفتَّاك : هى مادة الخل المنزلى بسكبها بأسرع وقت ممكن على مكان الإصابة فمهمة الخل ليست لتقليل الألم ولكنها لوقف تصريف السم داخل جسم الإنسان، أضف إلى ذلك حاجه الضحية إلى التنفس الصناعي والإنعاش والمسكنات.

هل منكم من يريد اللعب معه ..! : )

2- الكوبرا Cobra

دائما وجهة نظرى أن هناك أسماء انطبقت قلباً وقالباً على المُسمى ومنها هذا الحيوان الغريب، بإسمه ” كوبرا ” تستطيع أن تشعر بالاسم ومدى خطورته وذكائه وهو بالفعل مايتميز به، فلدغة واحدة منه تستطيع قتل فيل لآخر أنفاسه أو 20 إنساناً في غضون 3 ساعات!!

ومن المعروف أن سمها ليس هو الأشد بين أنواع الأفاعي الأخرى مثل المامبا السوداء (الأكثر فتكاً فى أفريقيا والعالم) ولكن ما يميز الكوبرا أنها تستطيع ضخ السم بمعدل 5 مرات أسرع من المامبا السوداء!

يستطيع هذا الحيوان أن يزيد من طوله بحوالي 5.6 متراً (أي حوالي 18.5 قدماً تقريباً)، وتعيش الكوبرا في مناطق جنوب شرق آسيا والهند، ورغم ضراوتها وخطورتها إلا أنها تزن 6 كجم .

3- الحلزون الرخامي المخروطي Marbled Cone Snail

يكتسب اسمه من شكله , وبالرغم من ضعفه الشديد وصغره الا أنه تم اختياره من بين 5 أخطر حيوانات سامة , فقطرة واحدة منه تكفى لقتل أكثر من 20 إنساناً، لكن لحسن الحظ فالغرض الحقيقي من السم هو صيد الفرائس.

يوجد غالباً في المياه المالحة الدافئة . فإذا شاهدته يوماً لا تفكر فيً التقاطه : ) وأرى الا تفكر أبدا في البقاء في هذه المياه : )

يؤدي التعرض لسم هذا المخلوق إلى ألم شديد , تورم , شلل العضلات وضيق فى التنفس وقد تم تسجيل حوالى 30 حالة وفاة بسببه . ولكن إحذر فليس له مضاد لسمه !

4- الأخطبوط ذو الحلقة الزرقاء Blue-Ringed Octopus

رغم أنه فى حجم كرة الغولف إلا أن سُمّهُ يمَكِّنْه من قتل الإنسان وبالواقع أنه يحمل سماً يكفي لقتل البالغين في حوالي 26 دقيقة.

ادعو هذا الاخطبوط بالمخدر الفورى لأن تاثير سمه بالغ جداً على عضلات الانسان مع ضيق فى التنفس والموت فى نهاية المطاف، ويمكن العثور عليها في برك المد والجزر في المحيط الهادىء من اليابان إلى استراليا .

“ألم يسبق أن ذكرنا المحيط الهادىء ؟! يبدو حقاً إسم ليس على مُسمى : ) “

احذر : ليس له أجسام مضادة لتوقف تأثير السم !

5- العقرب المميت Death Stalker Scorpion

يقول البعض أن العقارب غير مميتة نسبياً للبشر لأن لسعاتها تؤثر محلياً من ألم وتورم فقط، ولكن مع هذا العقرب فالخطورة تزداد إلى أقصى حد!

فالسم الذى يحتويه هذا العقرب مزيج قوي يؤدي إلى ألم غير محتمل ثم حمى تليها غيبوبة , تشنجات , شلل ثم الموت المنتظر من البداية! ومن المعروف أن الاطفال الصغار وكبار السن هم الأكثر تخوفاً من هذه العقارب عن البالغين .

ينتشر هذا النوع من العقارب بشمال أفريقيا والشرق الأوسط ويرجع إسمه إلى مدى خطورته فهو مترقب دائما لموت فريسته.

لمعرفة المزيد عنه 1 , 2

6- السمك الحجرى Stone fish

ربما لم ولن تفز هذه السمكة بمسابقة ملكة جمال السمك : ) ولكنها حتما يجب أن تفوز بمسابقة السمكة الأكثر شراً وسماً وضرراً فى العالم !

علاج لسعتها هو بتر الجزء المصاب بالجسم , لان لسعتها تؤدى إلى شلل وموت الانسجة للجزء المصاب . واذا لم تعط العناية فى غضون ساعات ستودى بحياة المصاب , تخزن سمَّّها فى عمودها الفقرى البشع المنظر ولكن بشاعه المنظر لها حكمة من الله سبحانه وتعالى الا وهى كيفية التعامل مع الضوارى الاخرى من حولها. يعيش اغلبها فوق مدار الجدى وكثيرا ما توجد بالمياة الضحلة البحرية الاستوائية من المحيط الهادى ..! إلى المحيط الهندى

7- العنكبوت البرازيلى الجوال The Brazilian wandering spider

ذلك هو العنكبوت الذى ظهر عام 2007 فى موسوعة جينيس للارقام القياسية على أنه الاكثر شعبية فى خطورة سمه ومسئوليته عن معظم الوفيات البشرية .

خطورته تكمن فى مفاجأتها لضحيتها لأنها تختفى خلال النهار فى المناطق المكتظة بالسكان سواء داخل المنازل , الملابس , الأحذية والسيارات.

066. مللى جرام فقط من هذا السم تكفى لقتل فأر صغير . كما أن المعروف عنها أنها أشد خطرا على الحالة الجسدية للإنسان .

8- التايبان الداخلي Inland Taipan

- الإسم العلمي: Oxyuranus Microlepidotus.
- الإسم الشائع: التايبان الداخلي “Inland Taipan”، الثعبان العنيف “Fierce Snake”، الثعبان ذات الحراشيف الصغيرة “small scaled snake”.

كلها مسميات وصفية للشكل

يصل طولها الى مترين وتستوطن وسط استراليا وتفرز كمية سم عن العضة الواحدة قادرة علي قتل 100 رجل بالغ أو 250.000 فأر.ومن المتفق عليه أن سم التايبان الداخلي أقوي 50 مرة من سم الكوبرا الهندية و650-850 مرة من الثعبان ذات الأجراس ذو الظهر الماسي الشرقي والغربي.

9- الضفدع السام ذو السهم Poison Dart Frog

لم تكن التسمية هنا على الشكل ولكن نسبة الى الاستخدام لان الهنود الحمر كانوا يستخدمون الافرازات السامة بوضعها على السهام وبالتالى قتل الشخص فى وقت قصير جدا.

الشكل العام للجسم ليس مختلفا عن الضفادع الاعتيادية ولم يتطور ليكون سباحا ماهرا وانما قافزا ماهرا حيث قوة وطول الأرجل الخلفية وبشكل عام ينمو الضفدع السام من 2 الى 5 سم فهو صغير الحجم ولا يقفز اكثر من 10 الى 20 سم في احسن الأحوال .

تعتبر هذه الفصيله من الأنواع السامة جدا وتقتل الإنسان بمجرد ملامستها لها ,حيث يفرز جلده مادة سامة إسمها ” باتراكوتسينا ” و 2 ميكروجرام من هذا السم الذي يحتوي جلد الواحدة منها يكفى لقتل 10 بالغين 20000 من الفئران وتنتشر فى وسط أمريكا الجنوبية.

” انتبه جيدا اذا كنت تسير خلال الغابات المطيرة فى مكان ما هناك بأمريكا الجنوبية , لا تلتقط ضفدعه جميله وملونه : ) “

10- السمك البخاخ Puffer Fish

هذا النوع من الاسماك يجعل الحى ( ميت حى )

لان فى فتره تسمم جزء ما بجسم الانسان به يؤثر على اللسان والشفتين ويهلك انسجتهما,كما انه يؤدى إلى التقيؤ,سرعة ضربات القلب,صعوبة التنفس,شلل العضلات واخيرا اختناق عضلات الحجاب الحاجز ومن ثم الموت . وغالبا ينتهى المصاب بالموت من فتره 4 : 24 ساعة من وقت الاصابة

وتُظهِر الاحصائيات أن هناك 20:40 حادثه تسمم سنويا بين عامى 1996 : 2006 فى جميع انحاء اليابان وتصل إلى 6 حالات وفاة .

والمحير – سبحان الخالق – أن هذا النوع من الاسماك به قطع صالحة للأكل فى اليابان وكوريا ولكن المشكلة مثل ما سبق ذكره ان الجلد وبعض من أجهزتها سامه جدا للانسان .

• من الصعب حقا أن نقول هذا المخلوق هو الأكثر سما فى العالم , او هو الاغنى باحتواء المواد الكيميائية السامة , أو هو الأشرس من الأخرين وضحاياه لا تعد ولا تحصى خلال العام .؟ بالفعل إنه تعبير خطير جدا للمخلوقات السامة التى تستخدم المادة الكيميائية السامة فى المقام الأول للدفاع عن نفسها وذلك عن طريق اللدغ , الطعن او العض .

ومع ذلك من الناحية النظرية حاليا , أننا نتفق جميعا أن كل حيوان سام هو خطير حقا

والآن بعد هذا العرض هل ميزت حيوانا ما بشىء يجعله الاكثر خطرا , أم أن لكل واحد منهم وسيلة فى الدفاع والهجوم ؟

قائمة الادوية التى سيتم خفض أسعارها بدءا من يناير 2011

drug pharmokinetic absorbtion metabolism الدواء و امتصاصه و استقلابه

Factors Affecting Drug Distribution

Drug Metabolism